EVC MADE SIMPLE
- EVC MADE SIMPLE
- EVC Isquémico: Guía Avanzada
- Datos Clave de Tiempos y Sensibilidad
- Signos Tempranos de Isquemia (TC Simple)
- Etiología y Clasificación
- Áreas de Penumbra e Isquemia
- Descartar Simuladores (Mimics)
- Escala ASPECTS (Cuantificación)
- Evolución Temporal en Imagen
- Parámetros de Perfusión (TC)
- El Mismatch
- Pitfalls: Falsas Penumbras
EVC Isquémico: Guía Avanzada
Objetivo de la imagen: el objetivo principal en el código Ictus no es solo diagnosticar, sino cronometrar la viabilidad del tejido en menos de 15 minutos:
- Descartar hemorragias (Contraindicación absoluta de trombolisis).
- Descartar simuladores (PRES, Hipoglucemia).
- Definir el Núcleo (Extensión del infarto establecido) vs Penumbra (Tejido salvable).
- Identificar sitio de oclusión (decisiones de tratamiento: manejo conservador, trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica).
- Circulación colateral (estrategias individuales de TX para el ACV).
- Tipo y longitud del coágulo.
⭐️ La hipoatenuación en TC es altamente específica de daño irreversible. Si se ve en las primeras 6 horas, indica mayor volumen de infarto y peor pronóstico. La ausencia de hipodensidad es una buena señal.
Datos Clave de Tiempos y Sensibilidad
- Ventana Terapéutica: Trombosis <3h (ideal) hasta 4.5h.
- Después de 3-8h los resultados empeoran drásticamente.
- Sensibilidad TC: 64% para diagnóstico de EVC.
- Especificidad TC: 85% para diagnóstico de EVC.
- Visibilidad: El 60% de los infartos se ven entre las 3-6 horas. (Prácticamente todos se ven a las 24 horas).
- ⚛️ Un aumento del 1% de agua cerebral disminuye la atenuación en 2.5 HU.
Signos Tempranos de Isquemia (TC Simple)
Aunque la TC puede parecer normal en fases hiperagudas, la identificación de estos signos sutiles es crítica, ya que son altamente específicos de infarto irreversible.
A. Signos Vasculares (Hiperdensidad)
- Signo de la Arteria Hiperdensa (Signo de la Cuerda): Es el signo más temprano. Representa la visualización directa del trombo intraluminal, típicamente en el segmento M1 de la Arteria Cerebral Media. Su presencia se asocia a un peor pronóstico y menor tasa de recanalización.
- Signo del Punto (Dot Sign): Es el equivalente al signo de la cuerda pero en ramas distales (M2 o M3) dentro de la Cisura de Silvio. Se visualiza como un punto hiperdenso en cortes axiales (corte transversal del vaso).
B. Signos Parenquimatosos (Edema Citotóxico)
- Hipodensidad de Ganglios Basales: Se manifiesta como un borramiento o hipodensidad del núcleo lenticular (Putamen y Globo Pálido). Es visible desde la 1ª hora y se observa en el 60% de los infartos de territorio ACM.
- Pérdida del Ribete Insular: Consiste en la pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y blanca en la corteza insular. Es un indicador muy sensible debido a la falta de colaterales en las arterias claustrales. DDx: Importante diferenciar de la Encefalitis Herpética, que también tiene predilección por el lóbulo temporal/insular.
- Hipodensidad de la Cápsula Interna: Pérdida de definición de la sustancia blanca en el brazo posterior, indicativo de isquemia profunda.
- Borramiento de Surcos: Signo de efecto de masa local por edema. Los surcos corticales se ven “apretados” o desaparecen al compararlos con el hemisferio contralateral sano.
Etiología y Clasificación
Clasificación ASCOD: Ateroesclerosis, Small vessels, Cardiac, Otras (Lupus, SAF, Moyamoya), Disección.
Subtipos TOAST (AHA):
- Aterosclerosis de grandes arterias: Estenosis significativa.
- Cardioembolismo: Coágulos formados en el corazón (FA).
- Oclusión de pequeñas arterias (Lacunar): Regiones profundas.
- Etiología determinada: Causas raras (vasculopatías, hipercoagulabilidad).
- Indeterminada: Múltiples causas o evaluación incompleta.
Áreas de Penumbra e Isquemia
Entender la fisiología es vital para salvar tejido.
- Núcleo (Core): Tejido irreversiblemente dañado. Flujo (FSC) < 30% o < 10 mL/100g/min.
- Penumbra: Tejido funcionalmente dañado pero recuperable. Es el objetivo de la reperfusión. Se mantiene vivo gracias a la circulación colateral.
Descartar Simuladores (Mimics)
Antes de activar el código, verifica que no sea uno de estos:
A) P.R.E.S. (Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible)
Edema vasogénico que afecta lóbulos parietales bilaterales y occipitales.
- Clave diagnóstica: Antecedente de hipertensión severa. A diferencia del infarto, el PRES no suele restringir en difusión (o es variable), mientras que el infarto sí.
B) Encefalopatía Hipoglucémica (gran simulador)
- Patrón: Afecta característicamente la corteza cerebral, hipocampos y ganglios basales de forma bilateral o asimétrica.
- Clave: Revisa siempre la glucemia capilar antes de la imagen.
C) Otros simuladores
- Tumor
- Absceso
- Cerebritis
- SX conversivo
- Encefalopatia hipertensiva
- SX vasoconstriccion cerbral reversible
- Trombosis venosa
Escala ASPECTS (Cuantificación)
Alberta Stroke Program Early CT Score. Sistema de 10 puntos para la Arteria Cerebral Media (ACM).
- Valor Pronóstico: ASPECTS < 7 indica mayor riesgo de transformación hemorrágica y peor recuperación funcional.
- Infartos Grandes: Si afecta >1/3 del territorio de la ACM, generalmente se contraindica la trombolisis.
Evolución Temporal en Imagen
Nota: La nomenclatura varía, pero esta es la correlación radiológica-patológica.
Parámetros de Perfusión (TC)
La herramienta para ver lo invisible.
1. TTM (Tiempo de Tránsito Medio):
- El primer parámetro que se altera.
- Mide el tiempo que tardan los eritrocitos en pasar por 100g de tejido.
- En Ictus: Aumentado (Prolongado).
2. VSC (Volumen Sanguíneo Cerebral):
- Diferenciador clave entre Penumbra y Núcleo.
- Rango normal: 4-6 mL/100gr.
- En Penumbra: Normal o Aumentado (Mecanismo de compensación/autoregulación).
- En Núcleo: Disminuido (Colapso vascular).
3. FSC (Flujo Sanguíneo Cerebral):
- Rango normal: 50-60 mL/100gr/min.
- Fórmula:
FSC = VSC / TTM. - En Ictus: Siempre disminuido.
El Mismatch
La decisión de tratamiento se basa en la matemática del tejido salvable.
Criterio de Tratamiento: Diferencia entre Núcleo y Penumbra > 20%.
Si el mismatch es < 20%, el riesgo de sangrado supera al beneficio.
⭐️ Núcleo Fantasma: Cuidado con sobreestimar el núcleo en la fase hiperaguda (especialmente en pacientes jóvenes o con reperfusión muy rápida). Puede haber una discrepancia de hasta 10ml que desaparece en el seguimiento.
Pitfalls: Falsas Penumbras
No todo mismatch es isquemia tratable.
Causas de error en los mapas de perfusión:
- Convulsiones: Causan hiperperfusión (pueden simular hipoperfusión contralateral relativa).
- Migraña: Hipoperfusión transitoria sin infarto.
- Fibrilación Auricular / Bajo Gasto: Generan curvas arteriales de mala calidad, sobreestimando el TTM.