Dilatación de Ductos Biliares
Diagnóstico, medición y manejo radiológico.
Puntos Clave: “Must-Know”
- Dilatación no es igual a obstrucción: La dilatación incidental es frecuente y a menudo no obstructiva en ausencia de elevación de LFTs o síntomas clínicos.
- Umbrales Dinámicos: El límite superior varía con la edad (8 mm en >60 años) y el estado quirúrgico (10 mm post-colecistectomía).
- Correlación Enzimática: La Fosfatasa Alcalina (FA) y la GGT son marcadores pivotales para decidir el paso a RM o Ecoendoscopia.
- La Ley de Laplace en la Vía Biliar: Se requiere más presión para dilatar ductos periféricos; su dilatación es inherentemente más sospechosa.
- Prohibición de Términos: Evitar “Disfunción del Esfínter de Oddi” en el informe radiológico; es un diagnóstico puramente funcional/clínico.
1. Marco Teórico y Fisiopatología
La dilatación de la vía biliar representa uno de los hallazgos incidentales más comunes en la práctica radiológica moderna, exacerbado por el uso creciente de TC y RM multicorte. Sin embargo, su interpretación requiere un entendimiento profundo de la dinámica biliar.
La Vía Biliar como Reservorio
Tras una colecistectomía, el conducto biliar común (CBD) asume parte de la función de almacenamiento de la vesícula biliar. Esta adaptación fisiológica puede resultar en un aumento del calibre ductal que no representa un proceso obstructivo mecánico. Del mismo modo, el envejecimiento conlleva una pérdida de la elasticidad de las fibras elásticas en la pared del ducto, permitiendo una dilatación pasiva estimada en 0.3-0.7 mm por década.
Fisiopatología del Insulto Hepatobiliar
Para interpretar la dilatación, debemos clasificar el patrón de injuria hepática según las LFTs:
| Patrón | Enzimas Elevadas | Causas Sugeridas |
|---|---|---|
| Hepatocelular | AST, ALT predominantemente | Hepatitis viral, NAFLD, toxinas, daño isquémico. |
| Colestásico | ALP, GGT, Bilirrubina Conjugada | Obstrucción mecánica, colangitis biliar primaria, fármacos. |
| Pre-hepático | Bilirrubina No Conjugada | Hemólisis (anemia falciforme, talasemias). |
2. Cómo y Dónde Medir: Protocolo de Precisión
La medición inconsistente es la principal causa de falsos positivos en dilatación biliar. El panel de expertos de AJR establece reglas estrictas para la medición del ducto extrahepático.
[Imagen: Medición Transversal del CBD]
Reglas de Oro de la Medición:
- Inner-to-Inner: Medir de pared interna a pared interna. No incluir el grosor de la pared (normalmente <1mm).
- Perpendicularidad: La medición debe ser estrictamente perpendicular al eje largo del ducto.
- Sitio de Medición: Se debe reportar el diámetro máximo en cualquier punto de su trayecto extrahepático (proximal, medio o distal).
- Estado de Ayuno: Idealmente, las mediciones por US deben realizarse en ayunas para evitar la contracción post-prandial que altera el flujo biliar.
Umbrales de Normalidad (Consenso 2024)
El diagnóstico de “dilatación” solo debe aplicarse si se superan estos valores:
- Población General: > 6 mm.
- Adultos Mayores (≥ 60 años): > 8 mm.
- Post-colecistectomía: > 10 mm.
3. Semiología Radiológica Avanzada
La detección de la dilatación es solo el primer paso. El radiólogo debe buscar signos específicos que diferencien una vía biliar “patulosa” de una “obstruida”.
Signos en Ultrasonido
Es la modalidad de cribado inicial. Alta sensibilidad para litiasis vesicular (>95%) pero moderada para coledocolitiasis (~72%).
Insertar Imagen: Signo del “Doble Conducto” en US (vía biliar paralela a la porta)
[Ejemplo de coledocolitiasis con sombra acústica posterior]
- Visualización de la Porta: El ducto dilatado se sitúa anterior a la vena porta (signo de la “escopeta”).
- Sombra Acústica: Clave para identificar cálculos, aunque los cálculos pequeños pueden no proyectarla.
- Movilidad: Evaluar si los defectos de llenado se mueven con los cambios de decúbito.
Hallazgos en TC
Excelente para determinar el nivel y la causa de la obstrucción, especialmente si es una masa pancreática.
Insertar Imagen: TC con contraste – Masa en cabeza de páncreas
[Visualización de la dilatación del CBD y conducto de Wirsung]
- Realce de Pared: Un realce anómalo puede sugerir colangitis o colangiocarcinoma.
- Cálculos Isoatenuantes: Un 20% de los cálculos biliares son isoatenuantes a la bilis y pueden pasar desapercibidos en TC simple.
- Masa en Ampolla: Difícil de ver si el duodeno está colapsado; considerar distensión con agua.
Gold Standard: MRCP
La Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética (CPRM) es insuperable para la anatomía ductal.
Insertar Imagen: CPRM 3D – Reconstrucción de la vía biliar
[Ejemplo de terminación en “punta de lápiz” vs “corte abrupto”]
- Morfología del Tapering: Una terminación gradual en “punta de lápiz” sugiere causa benigna; un “corte abrupto” sugiere malignidad.
- Thread Sign: Estrías hipointensas en el ducto que sugieren mucina (patognomónico de IPN-B).
- Imágenes en Fase Hepatobiliar: El uso de gadoxetato disódico ayuda a evaluar la excreción funcional.
EUS y ERCP
Reservados para cuando la RM es inconclusa o se requiere intervención inmediata.
Insertar Imagen: Ecoendoscopia – Visualización de la ampolla
[Detección de microlitiasis u ocupación ampular focal]
- Microlitiasis: La EUS es la técnica más sensible para detectar detritus biliar < 3mm.
- Biopsia por FNA: Permite el diagnóstico histológico de masas ampulares o pancreáticas.
Clasificación de Todani (Quistes de Colédoco)
Fundamental para distinguir dilataciones congénitas de obstructivas:
| Tipo | Descripción | Relevancia Quirúrgica |
|---|---|---|
| I (a, b, c) | Dilatación fusiforme o saccular del CBD extrahepático. | Alto riesgo de malignidad; resección necesaria. |
| II | Divertículo verdadero en la pared del CBD. | Raro; escisión simple. |
| III | Coledococele (dilatación intraduodenal). | Tratamiento endoscópico frecuente. |
| IV (a, b) | Múltiples dilataciones (intra y extrahepáticas). | Manejo complejo; alto riesgo de colangiocarcinoma. |
| V | Enfermedad de Caroli (solo intrahepático). | Asociado a fibrosis hepática congénita. |
4. Diagnóstico Diferencial: Patología vs. Variante
[Imagen: Cálculos vs Aerobilia]
Coledocolitiasis vs. Aerobilia
Cálculos: Defectos de llenado dependientes de la gravedad, generalmente redondeados, con señal baja en T2.
Aerobilia: El aire se sitúa en la parte más anterior (no dependiente). En RM, el aire causa artefactos de susceptibilidad magnética que “expanden” el vacío de señal.
[Imagen: IPN-B vs Colangiocarcinoma]
IPN-B vs. Estenosis Benigna
IPN-B: Presenta dilatación masiva (“ductos en salchicha”) con masas papilares realzantes pequeñas. La presencia de mucina es clave.
Estenosis Benigna: Suele ser focal, secundaria a cirugía previa o colangitis biliar primaria, sin masa sólida acompañante.
5. Pitfalls y Errores Comunes
Lo que NO debe reportar como obstrucción:
- Divertículo Periampluar: Puede causar dilatación por compresión extrínseca sin ser una patología biliar intrínseca (Síndrome de Lemmel).
- Uso de Opiáceos: La morfina y derivados causan espasmo del esfínter de Oddi, simulando una obstrucción distal.
- Pseudo-cálculo: La pulsación de la arteria hepática derecha cruzando el ducto puede simular un defecto de llenado en CPRM.
Lo que NO debe pasar por alto:
- Dilatación Intrahepática Focal: Siempre sospechar colangiocarcinoma temprano, incluso si el CBD es normal.
- Vesícula Distendida (Courvoisier): En presencia de ictericia y CBD dilatado, sugiere fuertemente neoplasia periampular o de cabeza de páncreas.
- Anomalía de la Unión Pancreatobiliar (APBJ): Un canal común largo (>15mm) es precursor de quistes y cáncer.
6. Informe Radiológico
Checklist de Elementos Obligatorios:
- Medición del diámetro máximo del ducto extrahepático (mm).
- Evaluación de la terminación distal (gradual vs. abrupta).
- Presencia o ausencia de dilatación intrahepática (central vs. periférica).
- Estado de la vesícula biliar (presencia de litiasis o colecistectomía previa).
- Calibre del conducto pancreático (signo del doble conducto).
- Correlación explícita con niveles de FA/GGT si están disponibles.
Plantilla (RM/CPRM)
TÉCNICA: RM de abdomen superior con secuencias T1, T2, DWI y CPRM 3D/2D.
HALLAZGOS:
El conducto biliar común presenta un calibre máximo de [X] mm en su segmento [proximal/medio/distal]. Se observa una terminación [gradual/abrupta] a nivel de la ampolla de Vater.
[No se visualizan/Se identifican] defectos de llenado hipointensos en secuencias T2/CPRM sugerentes de coledocolitiasis.
La vía biliar intrahepática se encuentra [normal/dilatada de forma central/dilatada de forma periférica].
El conducto pancreático principal mide [X] mm, sin evidencia de obstrucción.
Vesícula biliar [presente con paredes finas / ausente por antecedentes quirúrgicos].
IMPRESIÓN:
1. Dilatación de la vía biliar extrahepática en grado [leve/moderado/severo] sin causa obstructiva mecánica evidente por este método.
2. Morfología sugerente de [dilatación compensatoria post-colecistectomía / ectasia senil / obstrucción distal].